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浏览人数：191工伤认定申请书
申请人： 姓名：__________ 性别：____ 民族：____ 身份证号码：________________________ 联系电话：________________________ 住址：____________________________
委托代理人（如有）： 姓名：__________ 工作单位：________________ 联系电话：________________________
被申请人（用人单位）： 单位全称：____________________________ 统一社会信用代码：____________________ 单位地址：____________________________ 法定代表人 / 主要负责人：__________ 联系电话：____________
申请事项
依法认定申请人__________于______年____月____日发生的受伤事故为工伤。
事实与理由
申请人系________________（用人单位名称）职工，岗位为__________。
年____月____日____时____分左右，本人在工作时间、工作岗位（地点：），因______（如实描述事故经过、受伤原因），导致________________________（具体受伤部位、伤情情况）。
事故发生后，本人被送往________________________医院救治，诊断结果为：________________________。
依据《工伤保险条例》相关规定，本次受伤符合工伤认定情形，现特向贵单位（人力资源和社会保障局）提出工伤认定申请，请依法予以认定。
附件材料清单（附后）
- 1.受伤职工身份证复印件
- 2.劳动关系 / 事实劳动关系证明材料（劳动合同、工牌、工资流水、考勤记录等）
- 3.医疗机构出具的诊断证明、门诊 / 住院病历、检查报告等
- 4.事故现场证人证言、证人身份证复印件（如有）
- 5.事故现场照片、视频等佐证材料（如有）
- 6.用人单位营业执照 / 工商信息复印件
- 7.授权委托书及代理人相关证件（委托办理时提供）
此致 ________________人力资源和社会保障局
申请人（签字并按手印）：__________ ______年____月____日
用人单位意见（单位申请时填写）： 本单位确认上述事故情况属实，同意为职工申请工伤认定。 单位（盖章）： 法定代表人（签字）： ______年____月____日
